Mẫu giấy khám sức khỏe mới nhất

Trang trước Trang sau

Mẫu giấy khám sức khỏe

Tải xuống

Phụ lục 1

MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE DÙNG CHO NGƯỜI TỪ ĐỦ 18 TUỔI TRỞ LÊN

(Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Mẫu giấy khám sức khỏe

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE

Mẫu giấy khám sức khỏe

TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE

1. Tiền sử gia đình:

Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác:

a) Không □; b) Có □;

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:.....................................

2. Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác:

a) Không □; b) Có □

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:……………………………

3. Câu hỏi khác (nếu có):

a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:

....................................................................................................

b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ): ……………………………

Mẫu giấy khám sức khỏe Mẫu giấy khám sức khỏe

I. KHÁM THỂ LỰC

Chiều cao: ..............cm; Cân nặng: ............. ....kg;

Chỉ số BMI: ..................

Mạch: ........................lần/phút;

Huyết áp:.................... /..................... mmHg

Phân loại thể lực: ………………………………………………

II. KHÁM LÂM SÀNG

Nội dung khám Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

1. Nội khoa

a) Tuần hoàn: ...................................................................................................

Phân loại .........................................................................................................

b) Hô hấp: ........................................................................................................

Phân loại .........................................................................................................

c) Tiêu hóa: .......................................................................................................

Phân loại ..........................................................................................................

d) Thận-Tiết niệu: .............................................................................................

Phân loại ...........................................................................................................

đ) Cơ-xương-khớp: .................................................................................

e) Thần kinh: ...................................................................

Phân loại .................................................................................

g) Tâm thần: ................................................................................

Phân loại ...................................................................................

2. Ngoại khoa: ...........................................................................

Phân loại ............................................................................

3. Sản phụ khoa: ....................................................................

Phân loại ..........................................................................

4. Mắt:

- Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải:............. Mắt trái: ...................Có kính: Mắt phải: ............. Mắt trái: ....................

- Các bệnh về mắt (nếu có): .......................................................

- Phân loại: .................................................................................

5. Tai-Mũi-Họng

- Kết quả khám thính lực:

Tai trái: Nói thường:..........................m; Nói thầm:.............................m

Tai phải: Nói thường:..........................m; Nói thầm:.............................m

-Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):……....................................

- Phân loại: .................................................................................

6. Răng-Hàm-Mặt

-Kết quả khám: + Hàm trên:........................................................

+ Hàm dưới: ...................................................

- Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có)......................................

- Phân loại:.................................................................................

7. Da liễu: .................................................................................

Phân loại:...................................................................................

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

Nội dung khám Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

1. Xét nghiệm máu:

a)Công thức máu: Số lượng HC: ...........................................................

Số lượng Bạch cầu: .................................................

Số lượng Tiểu cầu:....................................................

b) Sinh hóa máu: Đường máu: ................................................................

Urê:...........................................................................

Creatinin:..............................................................

ASAT (GOT):....................................ALAT (GPT): ............................................................................

c) Khác (nếu có):......................................................................................

2. Xét nghiệm nước tiểu:

a) Đường: ...............................................................................

b) Prôtêin: ...............................................................................

c) Khác (nếu có): ....................................................................

3. Chẩn đoán hình ảnh:

...................................................................................................................

....................................................................................................................

IV. KẾT LUẬNM

1. Phân loại sức khỏe:.................(4) .................

2. Các bệnh, tật (nếu có): ............................................(5)..................................................

Mẫu giấy khám sức khỏe Mẫu giấy khám sức khỏe

Tải xuống

Đã có app VietJack trên điện thoại, giải bài tập SGK, SBT Soạn văn, Văn mẫu, Thi online, Bài giảng....miễn phí. Tải ngay ứng dụng trên Android và iOS.

Theo dõi chúng tôi miễn phí trên mạng xã hội facebook và youtube:

Follow https://www.facebook.com/hoc.cung.vietjack/ để tiếp tục theo dõi các loạt bài mới nhất về ngữ pháp tiếng Anh, luyện thi TOEIC, Java,C,C++,Javascript,HTML,Python,Database,Mobile.... mới nhất của chúng tôi.

Trang trước Trang sau
Đề thi, giáo án các lớp các môn học
Học cùng VietJack
Tài liệu giáo viên