Thông tư 04-2017-TT-BYT về thanh toán đối với vật tư y tế của người tham gia bảo hiểm y tế mới nhất

Thông tư 04-2017-TT-BYT về thanh toán đối với vật tư y tế của người tham gia bảo hiểm y tế

Tải xuống

BỘ Y TẾ ------- Số: 04/2017/TT-BYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Hà Nội, ngày 14 tháng 4 năm 2017

THÔNG TƯ

BAN HÀNH DANH MỤC VÀ TỶ LỆ, ĐIỀU KIỆN THANH TOÁN ĐỐI VỚI VẬT TƯ Y TẾ THUỘC PHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG CỦA NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

Căn cứ Luật bảo hiểm y tế;

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế;

Căn cứ Nghị định số 70/2015/NĐ-CP ngày 01/09/2015 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế đối với Quân đội nhân dân, Công an nhân dân và người làm công tác cơ yếu;

Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế,

Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Điều 1. Danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế được quy định tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này bao gồm các loại vật tư y tế tiêu hao, vật tư y tế thay thế nhân tạo, vật liệu thay thế, vật liệu cấy ghép, dụng cụ chuyên môn (sau đây gọi tắt là vật tư y tế).

2. Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này là cơ sở để quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí vật tư y tế sử dụng cho người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

Điều 2. Xây dựng và sử dụng Danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1. Việc xây dựng danh mục vật tư y tế sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải căn cứ vào Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này; nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh; năng lực chuyên môn, trang thiết bị y tế; danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế (sau đây viết tắt là dịch vụ kỹ thuật) được cấp có thẩm quyền phê duyệt và thực tế sử dụng của năm trước theo nguyên tắc bảo đảm an toàn, hợp lý, hiệu quả, đáp ứng nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ bảo hiểm y tế; ưu tiên vật tư y tế sản xuất trong nước có chất lượng và giá thành hợp lý.

2. Sau khi có kết quả lựa chọn nhà thầu, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi cơ quan bảo hiểm xã hội các tài liệu sau để làm cơ sở thanh toán:

a) Bảng kê danh mục vật tư y tế chưa được tính chi phí vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo trường hợp bệnh sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện theo mẫu tại Phụ lục số 02 ban hành kèm theo Thông tư này (bằng văn bản giấy và bằng văn bản điện tử định dạng excel);

b) Quyết định phê duyệt kế hoạch lựa chọn nhà thầu và quyết định phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu cung ứng vật tư y tế (bằng văn bản giấy và bằng văn bản điện tử định dạng excel).

3. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập chọn áp dụng mua vật tư y tế theo quy định của Điều 52 Luật đấu thầu thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó lập bảng kê danh mục vật tư y tế chưa được tính chi phí vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo trường hợp bệnh sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó theo mẫu tại Phụ lục số 03 ban hành kèm theo Thông tư này và gửi cơ quan bảo hiểm xã hội.

Điều 3. Hướng dẫn thanh toán chung

1. Đối với vật tư y tế đã được tính chi phí vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo trường hợp bệnh, quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán riêng.

2. Đối với vật tư y tế chưa được tính chi phí vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo trường hợp bệnh, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán như sau:

a) Căn cứ thanh toán bao gồm:

- Số lượng vật tư y tế thực tế sử dụng cho người bệnh;

- Giá vật tư y tế mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về đấu thầu; đối với vật tư y tế có giá mua vào cao hơn mức thanh toán quy định tại cột 5 Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này, thì căn cứ theo mức thanh toán quy định tại cột 5 Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này;

- Điều kiện, tỷ lệ thanh toán, mức thanh toán quy định tại cột 5 Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này;

- Phạm vi và mức hưởng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế;

b) Mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật không vượt quá 45 tháng lương cơ sở; không áp dụng quy định này đối với vật tư y tế có quy định tỷ lệ thanh toán tại cột 5 Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này;

Ví dụ 1 (Minh họa Điểm b Khoản 2 Điều 3): Mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật tại thời điểm tháng lương cơ sở bằng 1.210.000 đồng, cụ thể như sau:

- Trường hợp người bệnh là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh: Mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật = 45 x 100% x 1.210.000 = 54.450.000 đồng;

- Trường hợp người bệnh là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh nhưng chưa đủ thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục trên 5 năm: Mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật = 45 x 95% x 1.210.000 = 51.727.500 đồng;

- Trường hợp người bệnh là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và có thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục trên 5 năm:

 + Trường hợp người bệnh chưa có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm tính đến thời điểm sử dụng dịch vụ kỹ thuật: Mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật = 45 x 95% x 1.210.000 = 51.727.500 đồng;

 + Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm tính đến thời điểm sử dụng dịch vụ kỹ thuật đã đạt mức 6 tháng lương cơ sở: Mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật = 45 tháng lương cơ sở = 54.450.000 đồng;

- Trường hợp người bệnh là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh nhưng chưa đủ thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục trên 5 năm: Mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật = 45 x 80% x 1.210.000 = 43.560.000 đồng;

- Trường hợp người bệnh là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và có thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục trên 5 năm:

 + Trường hợp người bệnh chưa có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm tính đến thời điểm sử dụng dịch vụ kỹ thuật: Mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật = (45 x 80% x 1.210.000) + (45 x 20% - 6) x 1.210.000 = 47.190.000 đồng;

 + Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm tính đến thời điểm sử dụng dịch vụ kỹ thuật đã đạt mức 6 tháng lương cơ sở: Mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật = 45 tháng lương cơ sở = 54.450.000 đồng.

Ví dụ 2 (Minh họa Điểm a, b Khoản 2 Điều 3: Trường hợp tổng chi phí vật tư y tế lớn hơn 45 tháng lương cơ sở): Tại thời điểm tháng lương cơ sở bằng 1.210.000 đồng, người bệnh sử dụng 01 vật tư y tế A và 02 vật tư y tế B trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật. Vật tư y tế A có giá mua vào là 50.000.000 đồng, có mức thanh toán quy định tại cột 5 Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này là 42.000.000 đồng; vật tư y tế B có giá mua vào là 10.000.000 đồng, không có mức thanh toán quy định tại cột 5 Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này.

Tổng chi phí vật tư y tế của người bệnh (trong đó vật tư y tế A tính theo mức thanh toán quy định tại cột 5 Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này, vật tư y tế B tính theo giá mua vào) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật được tính theo công thức sau: 42.000.000 x 1 + 10.000.000 x 2 = 62.000.000 đồng. Chi phí này lớn hơn 45 tháng lương cơ sở (54.450.000 đồng), vì vậy quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tổng chi phí vật tư y tế cho các trường hợp người bệnh thuộc các đối tượng có mức hưởng khác nhau có giá trị như mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế tại Ví dụ 1 (Minh họa Điểm b Khoản 1 Điều 3).

Ví dụ 3 (Minh họa Điểm a, b Khoản 2 Điều 3: Trường hợp tổng chi phí vật tư y tế nhỏ hơn 45 tháng lương cơ sở): Người bệnh sử dụng 01 vật tư y tế A, 02 vật tư y tế B và 03 vật tư y tế C trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật. Vật tư y tế A có giá mua vào là 40.000.000 đồng, có mức thanh toán quy định tại cột 5 Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này là 35.000.000 đồng; vật tư y tế B có giá mua vào là 3.000.000 đồng, không có mức thanh toán quy định tại cột 5 Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này; vật tư y tế C có giá mua vào là 2.000.000 đồng, không có mức thanh toán quy định tại cột 5 Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này.

Tổng chi phí vật tư y tế của người bệnh (trong đó vật tư y tế A tính theo mức thanh toán quy định tại cột 5 Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này, vật tư y tế B và C tính theo giá mua vào) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật được tính theo công thức sau: 35.000.000 x 1 + 3.000.000 x 2 + 2.000.000 x 3= 47.000.000 đồng. Chi phí này nhỏ hơn 45 tháng lương cơ sở (54.450.000 đồng), quỹ bảo hiểm y tế thanh toán cho người bệnh như sau:

- Trường hợp người bệnh là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tổng chi phí vật tư y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật = 47.000.000 x 100% = 47.000.000 đồng;

- Trường hợp người bệnh là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh nhưng chưa đủ thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục trên 5 năm: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tổng chi phí vật tư y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật = 47.000.000 x 95% = 44.650.000 đồng;

- Trường hợp người bệnh là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và có thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục trên 5 năm:

 + Trường hợp người bệnh chưa có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm tính đến thời điểm sử dụng dịch vụ kỹ thuật: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tổng chi phí vật tư y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật = 47.000.000 x 95% = 44.650.000 đồng;

 + Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm tính đến thời điểm sử dụng dịch vụ kỹ thuật đã đạt mức 6 tháng lương cơ sở: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tổng chi phí vật tư y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật = 47.000.000 đồng;

- Trường hợp người bệnh là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh nhưng chưa đủ thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục trên 5 năm: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tổng chi phí vật tư y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật = 47.000.000 x 80% = 37.600.000 đồng;

- Trường hợp người bệnh là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và có thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục trên 5 năm:

 + Trường hợp người bệnh chưa có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm tính đến thời điểm sử dụng dịch vụ kỹ thuật: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tổng chi phí vật tư y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật = (47.000.000 x 80%) + (47.000.000 x 20% - 6 x 1.210.000) = 39.740.000 đồng;

 + Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm tính đến thời điểm sử dụng dịch vụ kỹ thuật đã đạt mức 6 tháng lương cơ sở: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tổng chi phí vật tư y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật = 47.000.000 đồng.

c) Đối với dịch vụ kỹ thuật đặt stent động mạch vành phải sử dụng nhiều hơn một stent phủ thuốc, mức thanh toán cho tổng chi phí vật tư y tế trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật thực hiện theo hướng dẫn thanh toán tại Điểm b Khoản 2 Điều này, ngoài ra quỹ bảo hiểm y tế thanh toán thêm một phần hai (1/2) chi phí đối với stent thứ hai theo giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng không cao hơn 18.000.000 đồng;

Ví dụ: Stent phủ thuốc A có giá mua vào tại một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là 40.000.000 đồng; mức thanh toán đối với stent phủ thuốc theo quy định tại cột 5 Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 Thông tư này là 36.000.000 đồng. Người bệnh nhập viện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh này để thực hiện dịch vụ kỹ thuật đặt stent với chỉ định đặt 03 stent phủ thuốc A. Chi phí các vật tư y tế khác ngoài stent mà chưa được tính vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo trường hợp bệnh (sau đây gọi tắt là vật y tư y tế khác) của người bệnh là 15.000.000 đồng; các vật tư y tế này không có mức thanh toán quy định tại cột 5 Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này.

- Trường hợp người bệnh là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật của người bệnh theo Ví dụ 1 minh họa Điểm b Khoản 2 Điều 3 là 54.450.000 đồng. Tổng chi phí 01 stent phủ thuốc A tính theo mức thanh toán tại cột 5 Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này và các vật tư y tế khác là 36.000.000 + 15.000.000 = 51.000.000 đồng; chi phí này nhỏ hơn 54.450.000 đồng. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán cho người bệnh: (i) stent thứ nhất và chi phí vật tư y tế khác là 51.000.000 đồng; (ii) stent thứ hai là: ½ x 36.000.000 = 18.000.000 đồng; (iii) stent thứ ba không thanh toán. Vì vậy, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tổng chi phí vật tư y tế trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh là:

51.000.000 + ½ x 36.000.000 = 69.000.000 đồng;

- Trường hợp người bệnh là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh nhưng chưa đủ thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục trên 5 năm, mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật của người bệnh theo Ví dụ 1 minh họa Điểm b Khoản 2 Điều 3 là 43.560.000 đồng. Tổng chi phí 01 stent phủ thuốc A tính theo mức thanh toán tại cột 5 Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này và các vật tư y tế khác là 36.000.000 + 15.000.000 = 51.000.000 đồng; chi phí này lớn hơn 43.560.000 đồng. Vì vậy, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán cho người bệnh là:

43.560.000 + ½ x 36.000.000 = 61.560.000 đồng.

d) Các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế quy định tại Điểm b Khoản 1 Điều 4 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 và Điều 2 Nghị định 70/2015/NĐ-CP của Chính phủ không áp dụng quy định tại Điểm b Khoản 2 Điều 3 Thông tư này và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán của vật tư y tế quy định tại cột 5 Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này.

3. Đối với vật tư y tế được xếp theo nhóm chuyên khoa này nhưng sử dụng trong các dịch vụ kỹ thuật thuộc chuyên khoa khác, quỹ bảo hiểm y tế vẫn thực hiện thanh toán theo quy định tại Thông tư này.

Ví dụ: Dây dẫn đường (guide wire) các loại, các cỡ xếp trong chuyên khoa tim mạch và X-quang can thiệp (Nhóm 7.1) được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi sử dụng trong các dịch vụ kỹ thuật của tim mạch can thiệp và các dịch vụ kỹ thuật của chuyên khoa tiêu hóa (Nhóm 7.4).

4. Đối với vật tư y tế có tên trong Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự sản xuất, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó. Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chịu trách nhiệm phê duyệt quy trình sản xuất, tiêu chuẩn chất lượng, giá thành sản phẩm do cơ sở tự sản xuất và thông báo bằng văn bản với cơ quan bảo hiểm xã hội để làm căn cứ thanh toán.

5. Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán đối với các trường hợp sau đây:

a) Vật tư y tế đã được ngân sách nhà nước hoặc nguồn tài chính khác chi trả;

b) Vật tư y tế sử dụng trong các dịch vụ kỹ thuật chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt hoặc không thuộc phạm vi quyền lợi theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

6. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập chọn áp dụng mua vật tư y tế theo quy định của Điều 52 Luật đấu thầu, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng không cao hơn giá trúng thầu của cùng mặt hàng vật tư y tế (cùng tên thương mại, chủng loại, tiêu chí kỹ thuật, tiêu chuẩn chất lượng, nhà sản xuất, nước sản xuất) và theo thời gian thực hiện hợp đồng được quy định tại quyết định phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần lượt như sau:

a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập tuyến tỉnh có số giường bệnh kế hoạch lớn nhất trên địa bàn;

b) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập tuyến tỉnh khác hoặc tuyến trung ương trên địa bàn trong trường hợp vật tư y tế không có trong kết quả trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập tuyến tỉnh có số giường bệnh lớn nhất;

c) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương trên địa bàn của các tỉnh giáp ranh trong trường hợp vật tư y tế không có trong kết quả trúng thầu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương trên địa bàn;

d) Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương khác trong trường hợp vật tư y tế không có trong kết quả trúng thầu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương trên địa bàn của các tỉnh giáp ranh.

Điều 4. Hướng dẫn thanh toán đối với một số loại vật tư y tế

1. Đối với vật tư y tế có nhiều chủng loại, nhiều mức giá khác nhau, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về đấu thầu nhưng thanh toán không cao hơn mức thanh toán quy định tại cột 5 Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm Thông tư này và theo hướng dẫn thanh toán quy định tại Điều 3 Thông tư này. Trường hợp người bệnh lựa chọn sử dụng loại vật tư y tế có giá cao hơn mức thanh toán thì người bệnh phải tự chi trả phần chi phí chênh lệch giữa giá mua vào và mức thanh toán.

2. Đối với vật tư y tế có quy định tỷ lệ thanh toán tại cột 5 tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo hướng dẫn thanh toán chung quy định tại Điều 3 Thông tư này (không áp dụng quy định về mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế) và theo tỷ lệ thanh toán quy định tại cột 5 Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này.

Ví dụ: Bộ hạt vi cầu Resin gắn đồng vị phóng xạ Y-90 trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với giá là 380.000.000 đồng. Hạt vi cầu Resin gắn đồng vị phóng xạ Y-90 có trong Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này và được quy định tỷ lệ thanh toán là 40%. Người bệnh là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, điều trị ung thư gan trong đó có sử dụng bộ hạt vi cầu Resin gắn đồng vị phóng xạ Y-90 bao gồm hạt vi cầu kèm theo hộp bảo vệ phóng xạ, bình chia liều, ống đựng liều chuẩn, dây dẫn, kim-bơm tiêm hạt phóng xạ chuyên dụng. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán là 380.000.000 x 40% x 100% = 152.000.000 đồng.

3. Đối với các loại vật tư y tế khó định lượng khi sử dụng:

a) Căn cứ vào điều kiện chuyên môn và tần suất thực hiện dịch vụ kỹ thuật, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng định mức sử dụng và thông báo bằng văn bản với cơ quan bảo hiểm xã hội;

b) Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí vật tư y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật bằng giá mua vào của vật tư y tế nhân (x) với định mức sử dụng;

c) Trường hợp theo chỉ định chuyên môn, người bệnh chỉ sử dụng một phần của vật tư y tế mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mua vào và phần còn lại không thể sử dụng được (ví dụ: không có người bệnh sử dụng phần còn lại, phần còn lại không đủ để sử dụng, quá thời hạn sử dụng) thì quỹ bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ chi phí theo giá mua vào của vật tư y tế đó.

4. Đối với các loại vật tư y tế có đơn vị tính là "bộ", quỹ bảo hiểm y tế thanh toán như sau:

a) Trường hợp sử dụng toàn bộ các bộ phận trong "bộ", thanh toán trọn gói theo bộ;

b) Trường hợp sử dụng một hoặc một số bộ phận trong "bộ":

- Thanh toán trọn gói theo bộ khi các bộ phận còn lại không thể sử dụng được. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thống kê các trường hợp không sử dụng được các bộ phận còn lại của vật tư y tế và thông báo bằng văn bản với cơ quan bảo hiểm xã hội;

- Thanh toán theo giá từng bộ phận đã sử dụng trong trường hợp có giá riêng lẻ của từng bộ phận trong "bộ";

- Trường hợp không có giá riêng lẻ cho từng bộ phận được sử dụng thì căn cứ vào giá mua vào của "bộ" và tính chất đặc thù của từng vật tư y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thống kê số lượng các bộ phận đã sử dụng, chưa sử dụng và thông báo bằng văn bản với cơ quan bảo hiểm xã hội để làm căn cứ thanh toán.

...

...

...

Nơi nhận: - Văn phòng Chính phủ (Vụ KGVX; Công báo; Cổng thông tin điện tử Chính phủ); - Bộ Tư pháp (Cục Kiểm tra văn bản QPPL, Vụ Pháp luật chung về xây dựng pháp luật); - Các Thứ trưởng (để phối hợp chỉ đạo); - Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc CP; - Bảo hiểm xã hội Việt Nam; - UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc TW; - Kiểm toán Nhà nước; - Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc TW; - Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng; - Các BV, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; - Cục Quân Y- BQP; Cục Y tế - BCA; - Cục Y tế - Bộ GT - VT; - Y tế các bộ, ngành; - Các Vụ, Cục, Tổng cục, Văn phòng Bộ, Thanh tra Bộ; - Cổng thông tin điện tử BYT; - Lưu: VT, BH (02), PC (02).

KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG       Phạm Lê Tuấn

Tải xuống

---